Manejo nutricional del paciente crítico hospitalizado por COVID-19

Se ha publicado una revisión narrativa en la revista Nutrición Hospitalaria, sobre el manejo nutricional de los pacientes críticos hospitalizados por COVID-19.

La importancia de una pandemia: la COVID-19
La pandemia actual por COVID-19 está afectando principalmente a personas mayores, con obesidad o con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus de tipo 2 y la hipertensión arterial. Se ha observado que alrededor del 20% de los pacientes requieren hospitalización y algunos de ellos, necesitan soporte de ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos (UCI).
El estado nutricional parece ser un factor relevante que influye en el resultado clínico de los pacientes con COVID-19, en sus formas críticas. Diversas guías internacionales han publicado recomendaciones para asegurar la ingesta energética y proteica de las personas que padecen COVID-19, junto con medidas de seguridad para disminuir el riesgo de infección del personal de salud que atienden a estas personas.

El objetivo de esta investigación
El propósito de esta revisión ha sido analizar las principales recomendaciones relacionadas con un manejo nutricional adecuado del paciente hospitalizado en estado crítico con COVID-19 con la finalidad de mejorar el pronóstico y los resultados clínicos.

Las diferentes fases de la enfermedad
En general, esta enfermedad se puede diferenciar en las siguientes fases:

1. Fase aguda: con periodo temprano. Se caracteriza por la inestabilidad hemodinámica y metabólica (mediante un estado catabólico), con una duración de 1-2 días. Posteriormente, un periodo tardío con un metabolismo estable, mediante un catabolismo sostenido (desgaste muscular significativo) con una duración de entre 3-7 días.
2. Fase tardía o crónica. Se trata de un proceso caracterizado por el anabolismo y que presenta una duración variable.
3. Síndrome de inflamación y de catabolismo prolongado. Es un proceso crónico de la enfermedad critica con una disfunción orgánica persistente con una duración superior a los 14 días.

Implicaciones nutricionales asociadas a la COVID-19
Dentro de las implicaciones nutricionales cabe resaltar dos grupos. Por una parte, los principales signos y síntomas asociados a esta enfermedad son, la disminución del apetito, los problemas neuropsicológicos, la disminución de la movilidad, la fatiga, la disfagia, las alteraciones gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea y estreñimiento), un incremento del estrés catabólico y mayor desgaste muscular y la alteración de la utilización de glucosa, proteínas y diarrea. Por otro lado, las principales repercusiones asociadas al estado nutricionales son: una disminución de la ingesta de alimentos, una pérdida de peso involuntaria, una pérdida de masa muscular esquelética, la hiperglucemia, una alteración de los niveles de electrolitos séricos y del estado hídrico y un incremento de la debilidad asociada a la duración de la estancia en la UCI.

Recomendaciones para pacientes en unidades de cuidados intensivos
A continuación, se enumeran las principales recomendaciones a considerar en pacientes en UCI con ventilación no invasiva o pacientes con ventilación invasiva:

Ventilación no invasiva

• Cribaje nutricional. Identificación del riesgo de desnutrición mediante herramientas de cribado en las primeras 24-48 horas. Los instrumentos más utilizados con MUST, NUTRIC Score, NRS-2002 y MNA-SF.
• Evaluación nutricional. La evaluación de los criterios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) para detectar la presencia de desnutrición y de sarcopenia en todos los pacientes con riesgo de desnutrición. También se debe realizar una identificación de los principales problemas gastrointestinales asociados a la COVID-19, entre los que son destacables, las náuseas, los vómitos, la diarrea y el dolor abdominal.
• Requerimientos nutricionales. Respecto a la ingesta energética, si es posible se debe utilizar la calorimetría indirecta asegurando las medidas de esterilidad del sistema. Se recomienda comenzar con 15-20 kcal/kg de peso actual/día y evolucionar a 25-30 kcal/kg/día después del quinto día de estancia en la UCI. En relación con el consumo de proteínas, se aconseja una ingesta de entre 1,2-2,0 g/kg/día.

Ventilación invasiva
Respecto a las vías de administración los autores de este artículo han recomendado lo siguiente:

• Oral. Es de preferencia la utilización de texturas blandas. Si la ingesta es < 60% del gasto energético, durante más de 2 días se debe considerar la utilización de soporte nutricional oral mediante fórmulas hipercalóricas (1,5-2,0 kcal/ml) e hiperproteicas (> 30 g/día).
• Enteral. Si la ingesta oral es insuficiente durante más de 5 días, se debe considerar la nutrición enteral mediante sonda nasogástrica. En el paciente con este tipo de ventilación, se debe considerar comenzar en las primeras 12 horas de intubación. Es de preferencia la utilización de fórmulas poliméricas estándar hiperproteicas (> 20% proteínas).
• Parenteral. Es recomendable comenzar tan pronto como sea posible en los pacientes con un riesgo nutricional alto y en quiénes no se puede utilizar la vía enteral. Se debe considerar la nutrición parenteral suplementaria cuando no se logre cubrir el 60% del gasto energético después de la primera semana de estancia en la UCI.

En relación con la posición prona sería aconsejable aplicar las siguientes cuestiones:

• Considerar la nutrición enteral temprana (en las primeras 24-36 horas).
• Es de preferencia la utilización de la sonda nasogástrica y mantener posición de 30-40° en posición Trendelenburg inversa para disminuir el riesgo de aspiración.
• Evitar fórmulas densas (2,0 kcal/ml) para disminuir riesgo de intolerancia alimentaria.
• Oxigenación por membrana extracorpórea. Se recomienda nutrición enteral trófica y progresar lentamente durante la primera semana de estancia en la UCI.

Respecto al monitoreo, son destacables las siguientes propuestas:

• No se debe utilizar el volumen gástrico residual como un marcador de confianza de intolerancia a la nutrición enteral.
•  Si se utiliza el volumen gástrico residual, utilizar el umbral de > 500 ml/6 horas para disminuir la tasa de infusión de la nutrición enteral y utilizar procinéticos.
• Evaluar los niveles séricos de magnesio, potasio y fósforo en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación.
• Mantener concentración de glucosa entre 140-180 mg/dl.
• Continuar la nutrición enteral en el paciente extubado hasta que la ingesta oral sea suficiente.

Conclusión
El paciente crítico hospitalizado con COVID-19 es un paciente con un riesgo alto de desarrollar desnutrición debido a la respuesta muy incrementada que se produce desde el punto de vista metabólico, caracterizada por un gran catabolismo durante la fase crítica de esta enfermedad. El manejo de un soporte nutricional adecuado es un componente integral y esencial que permite mejorar el pronóstico y la evolución de los pacientes.

Enlace a la referencia
Para acceder al artículo completo y poder obtener más información detallada, puede consultar el siguiente enlace:
https://www.nutricionhospitalaria.org/articles/03180/show#